孤立性肠系膜上动脉夹层及孤立性腹腔干夹层是属于非常罕见的病例，自2021年6月至2022年3月，在不到一年的时间市一医院开发区分院放射科已经遇到4例肠系膜上动脉夹层和1例腹腔干夹层。为什么越来越高发呢？分析有这两点原因：一是腹痛，我们临床医生常规只开腹部CT平扫而没有增强扫描，而夹层在平扫是很难发现的，除了胸腹主大动脉很明显增粗，钙化片内移或者有经验的诊断医生发现血管腔内有线样低密度内膜片影等间接征像可以诊断，但对肠系膜上动脉及腹腔干这类小血管的夹层，平扫几乎很难发现，加上我们影像诊断医生及临床医生也缺乏这类夹层的认识，一旦腹部平扫未发现异常，门诊医生一般以急性胃肠炎，胃痉挛等处理。另一原因还可能是这类夹层的分型不同，临床严重程度也有很大的差别，也许很多的肠系膜上动脉夹层及腹腔干夹层临床症状轻，而被忽视了。现就我院5类夹层与大家一起分享。
案例1：影像号0000691194
患者 男 45岁，因“腹痛7小时”入院。
中年男患，病程较短，病势较重，病情不明，有吸烟史。
患者自诉当日上午10时左右突然出现腹痛症状，为脐周疼痛，疼痛剧烈难忍，大汗淋漓，持续性半小时后疼痛位置下移至小腹部胀痛。无发热、恶寒，无胸痛、呼吸困难，无恶心、呕吐，无腹泻、黑便。外院血常规:中性粒细胞绝对值7.47x109/L、中性粒细胞百分比79.3%。心肌酶谱示:肌酸激酶920U/L、肌酸激酶同工酶35.8U/L。全腹部CT示:盆腔少量积液，胆囊增大，建议B超检查。脾内稍低密度影，右肾低密度影，前列腺结石或钙化灶。
外院腹部平扫CT血管未见异常。
CTA显示肠系膜上动脉可见真假腔，真腔内见造影剂，假腔未见造影剂显影。
案例2：影像号0001016666
患者 男性 44岁 主诉:腹痛3小时
现病史:患者自诉于3小时前饮冷水时感腹痛，主要位于中腹部，性质绞痛，疼痛剧烈，难以直立，伴全身出冷汗，蹲位时疼痛向两侧扩散，无发热、寒战，无头昏，无胸闷、气喘，无恶心、呕吐，无腹胀、腹泻等不适，未给予任何检查和治疗，患者腹痛持续无缓解，患者为求进一步治疗，特来我院门诊诊治。有吸烟史。
平扫肠系膜上动脉明显增粗，边缘毛糙，周围脂肪间隙模糊。CTA显示真假腔，假强较真腔大，并可见溃疡破口，范围较长。
案例3:影像号0000131577
患男，57岁，因“腹痛1天”入院。
患者老年男性，自诉当日傍晚无明显诱因开始腹痛，腹泻；主要位于胃窦部，性质刺痛，未做处理，随后进食饺子后入睡，夜间开始剧烈腹痛，感恶心，伴胃部烧灼感，无发热、寒战，无头痛、头晕，无胸闷、气喘，无呕吐等不适，未给予任何检查和治疗，现患者腹痛持续无缓解，患者为求进一步治疗，特来我院门急诊诊治，临床医生以急性胃肠炎收入住院。
急诊上腹部CT平扫1、肝囊肿可能。2、腹腔干、肠系膜上动脉周围脂肪间隙模糊，请结合临床。3、左肾小结石。建议上腹部CT增强检查。 血常规正常。 4、查体：上腹部压痛(+)，无反跳痛，腹部未触及包块，双下肢无水肿。
平扫肠系膜上动脉略增粗，边缘毛糙，周围脂肪间隙模糊，CTA可见真假腔，假强未见显影。
案例4：影像号0000643397
患者男性，53岁，主诉:突发剑突下胀痛10小时余
现病史:患者及其家属自诉患者当日上午8点左右无明显诱因突发剑突下剧烈疼痛，向背部放射，当时伴有轻微胸闷，伴有大汗淋漓、焦躁不安、心跳加速表现，而后休息后逐渐缓解。无双侧肢体血压不对称，无腹痛、腹胀，无血尿，无下肢疼痛。
个人史：吸烟，每日1包，已吸烟20年，现已戒除，否认饮酒史。
平扫肠系膜上动脉略增粗，边缘毛糙；CTA显示肠系膜上动脉内膜片移位，形成真假腔，真假腔均显影。
案例5:影像号0000451836
患者中年男性，45岁，因“腹痛11小时余”入院。
患者自诉当日上午9点左右进食早餐后突发出现上腹部持续性疼痛痛，伴恶心呕吐、心慌，有大汗淋漓 、眼花，无胸痛、胸闷，无头晕、头痛，无手脚乏力，无腹泻、便血。
查体：腹软，上腹压痛及反跳痛，双下肢无水肿。
上腹部CT平扫:1、腹腔干近段形态略增粗，请结合临床，必要时行CTA进一步检查除外夹层可能。2、双肾结石。3、左侧肾上腺内侧支结节灶，请结合临床及复查。CTA:1、两肺多发结节灶，建议年度复查。2、腹腔干、胃左动脉及脾动脉近段异常，考虑腹腔千夹层(III型)或壁间血肿伴溃疡。3、左侧肾上腺考虑增生.
平扫腹腔干增粗，边缘毛糙；CTA示腹腔干真腔显影，并见多个溃疡破口，假腔未见显影。
孤立性肠系膜上动脉夹层(ISMAD)及孤立性腹腔干夹层（ICAD）是指单纯发生于肠系膜上动脉及腹腔干并且未累及腹主动脉的夹层病变。临床表现缺乏特异性，常以突发腹痛起病，以肚脐周围及上腹部明显。腹痛的原因可能是肠道缺血、夹层本身，或刺激性内脏动脉炎症反应。需与其他急腹症鉴别，临床常误诊误治。症状重者可出现肠缺血坏死，严重时危及生命。
病因不明，可能危险因素：1.不良生活嗜好：常年吸烟、酗酒。2.基础疾病：高血压、高血脂、动脉粥样硬化。3.外伤。4.肌纤维发育不良、动脉囊性中膜坏死、结缔组织疾病。
临床病例中，以中年男性突发腹痛较多见，也有儿童患者腹痛，最后确诊为肠系膜上动脉夹层的病例报道。
中老年急腹症患者，已排查常见疾病仍不明原因时，应当想到是否内脏动脉夹层或血栓可能。因ISMAD及ICAD可能出现严重不良结局，临床应予以高度重视。
拟诊为ISMAD或ICAD时，上腹部CT平扫能提供线索：肠系膜上动脉形态不规则，局部增粗，周围间隙模糊，脂肪密度增高；确诊首选检查方法是腹主动脉CTA，重点观察包括肠系膜上动脉在内的腹腔脏器动脉血管，利用VR、MPR、CPR等多项后处理技术，逐一分析。影像确诊为ISMAD或ICAD时，应进一步分型，其分型结果，对临床治疗有极重要指导意义。
CTA影像分型
九江市第一人民医院开发区分院/曹秀红
